ŻYWIENIE DOJELITOWE – PIELĘGNIARKA

Żywienie dojelitowe w praktyce pielęgniarskiej

Dowiedz się

Czym jest żywienie dojelitowe?

Pokrycie zapotrzebowania żywieniowego na energię i składniki odżywcze ma istotny
wpływ na poprawę leczenia chorego i może zmniejszyć ryzyko powikłań choroby.
Często u chorych przewlekle dostarczenie wszystkich składników z tradycyjnych posiłków nie jest możliwe lub bardzo trudne. Pacjenci z rozpoznanym niedożywieniem lub obarczeni ryzykiem jego wystąpienia powinni być objęci opieką żywieniową. Brak wystarczającego pokrycia zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze wymaga leczenia żywieniowego, które może obejmować żywienie dojelitowe czyli doustne przy zastosowaniu diet przemysłowych lub żywienie bezpośrednio do żołądka lub jelita oraz żywienie pozajelitowe czyli drogą dożylną.

Żywienie dojelitowe, inaczej enteralne, oznacza podaż składników odżywczych, mineralnych i witamin pod postacią diety przemysłowej lub miksu kuchennego do światła przewodu pokarmowego. Żywienie enteralne wymaga podaży drogą doustną, przez zgłębnik lub przez przetokę odżywczą [1].

Jak dokonać oceny stanu odżywienia pacjenta?

Przesiewowa ocena stanu odżywienia ma na celu wykrycie osób o
nieprawidłowym stanie odżywienia oraz tych, u których istnieje ryzyko
rozwoju niedożywienia.
Do metod oceny stanu odżywienia zaliczamy:

  • wywiad żywieniowy
  • badania antropometryczne (masa ciała, wzrost, BMI, niezamierzona utrata
    masy ciała, obwód ramienia, grubość fałdu nad mięśniem trójgłowym,
    bioimpedancja)
  • badania biochemiczne (stężenie w surowicy prealbumin, albumin, transferyny, całkowita liczba leukocytów)
  • skale oceny stanu odżywienia jak Nutritional Risk Screening 2002 (NRS
    2002), Subcjective Global Assesment (SGA) i Malnutrition Universal
    Screening Tool (MUST) [2]

Od 1 stycznia 2012 r. obowiązuje w Polsce Rozporządzenie Ministra Zdrowia, zgodnie z którym na większości oddziałów szpitalnych należy dokonać oceny stanu odżywienia przyjmowanego pacjenta za pomocą skali SGA lub NRS 2002 [2].

Główne wskazania do żywienia dojelitowego

Wdrożenie leczenia żywieniowego dojelitowego przez sondę lub gastrostomię wymaga spełnienia kilku
warunków ustalonych przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (POLSPEN).
Należą do nich:

  • występujące niedożywienie lub ryzyko rozwoju niedożywienia
  • brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni
  • brak możliwości pokrycia dziennego zapotrzebowania kalorycznego <60% zalecanej normy przez ponad 10 dni
  • planowany zabieg operacyjny uniemożliwiający spożywanie pokarmów drogą doustną – planowane żywienie dojelitowe 5-7 dni przed zabiegiem[3]

Wybór metody leczenia żywieniowego

Wybór metody leczenia żywieniowego wymaga analizy następujących
czynników:

  • Stan kliniczny pacjenta
  • Rodzaj i stopnie niedożywienia
  • Planowany czas żywienia
  • Okres stosowania żywienia [3]

Dobór leczenia żywieniowego: kryteria

Metoda leczenia żywieniowego powinna uwzględniać jednostkę chorobową, stan uzębienia, wiek pacjenta, stan ogólny i stan odżywienia pacjenta. Interwencja żywieniowa może obejmować jedynie pomoc przy spożywaniu posiłku lub wzbogacenie diety poprzez dodatek doustnych preparatów odżywczych z kategorii żywności specjalnego przeznaczenia medycznego[2] np. z rodziny Nutridrink. Żywienie dojelitowe dietą przemysłową poprzez sztuczny dostęp jest konieczne, gdy wspomaganie preparatami nie przynosi poprawy stanu odżywienia. W sytuacji
planowanego czasu żywienia krótszego niż 30 dni dietę przemysłową podaje się za pomocą zgłębników nosowo-żołądkowych lub nosowo-jelitowych, ale gdy czas jest dłuższy powinno się rozważyć wyłonienie endoskopowo gastrostomii, czyli PEG — percutaneous endoscopic gastrostomy [6].

Żywienie dojelitowe czy pozajelitowe

Leczenie żywieniowe może obejmować podaż pokarmu drogą dojelitową i
dożylną, lecz w miarę możliwości należy dążyć, by żywienie
odbywało się drogą fizjologiczną, czyli przewodu pokarmowego. Żywienie enteralne jest obarczone mniejszym ryzykiem powikłań niż żywienie pozajelitowe (parenteralne) i powinno być wdrożone, gdy chory ma sprawny przewód pokarmowy, ale nie jest w stanie pokryć zapotrzebowania drogą doustną.Wskazaniem do wdrożenia żywienia dojelitowego jest przede wszystkim niedożywienie związane z chorobą lub ryzyko niedożywienia [4]. W praktyce można się spodziewać niedożywienia u chorych na choroby przewlekłe m.in.

  • Nowotwory
  • Anoreksja
  • Choroba Parkinsona
  • Choroba Alzheimera
  • Choroba Leśniowskiego-Crohna
  • Choroby przewlekłe trzustki
  • U pacjentów przygotowujących się do operacji oraz w okresie pooperacyjnym
  • w wielu innych chorobach, w których obserwowany jest postępujący ubytek masy ciała.

Metody żywienia dojelitowego

Droga doustna

Droga doustna może być stosowana u pacjentów z prawidłowym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego i prawidłowym odruchem połykania [5]. Dieta ta powinna być oparta na produktach spożywczych ogólnodostępnych i pokrywać zapotrzebowanie na energię, białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy i składniki mineralne mineralne, a jej zbilansowanie należy poprzedzić szczegółowym wywiadem medyczno – żywieniowym. Jeżeli żywienie tradycyjne nie jest wystarczające, to zaleca się wprowadzić doustne preparaty odżywcze np. typu nutridrinkjako uzupełnienie żywienia podstawowego[6].

Zgłębnik nosowo-żołądkowy, zgłębnik nosowo-jelitowy

To „giętka” sonda poprowadzona przez nos do żołądka lub do jelita cienkiego przez którą podaje się diety przemysłowe płynne. Stanowi rozwiązane dla osób, które nie mogą być żywione drogą tradycyjną, czyli doustną, mają niedrożny górny odcinek przewodu pokarmowego, mają bardzo duże problemy z połykaniem (zaawansowaną dysfagię: link), są niedożywione przez chorobę lub są nieprzytomne[3]. Żywienie przez sondę nie powinno być prowadzone dłużej niż 30 dni, w przypadku konieczności dłuższego żywienia powinno się zastosować gastrostomię.

Gastrostomia

W sytuacji gdy przewidywany czas leczenia żywieniowego wynosi powyżej 30 dni, a przewód pokarmowy funkcjonuje prawidłowo należy rozważyć wyłonienie przetoki odżywczej. Gastrostomią nazywamy bezpośredni dostęp do żołądka uzyskany metodą endoskopową (PEG). PEG jest uznany jako metodę z wyboru, ponieważ jest łatwiejszy w pielęgnacji oraz mniej inwazyjny od przetok wyłonionych chirurgicznie. Żywienie przez gastrostomię endoskopową odbywa się poprzez podaż kilku bolusów o objętości 200-300 ml
pod kontrolą zalegania żołądkowego, poprzez wlew ciągły lub za pomocą specjalnej pompy. Żywienie przez PEG może odbywać się za pomocą diet przemysłowych lub diet miksowanych kuchennych, jednak ze względu na łatwość stosowania, właściwą konsystencję i wartość odżywczą zaleca się podaż diet przemysłowych [6].

Jejunostomia

Jejunostomia jest przetoką wyłonioną w jelicie cienkim i podobnie jak PEG, jest stosowana u pacjentów, u których planowane leczenie żywieniowe przewyższa 30 dni. Jest to metoda preferowana po operacjach żołądka, resekcji żołądka lub przełyku [5]. Diety do żywienia przez jejunostomię różni się składem od tych podawanych bezpośrednio do żołądka. Do światła jelita mogą być podawane wyłącznie diety przemysłowe, które są dostosowane składem i osmolalnością do fizjologii tego odcinka przewodu pokarmowego. Podaż diety
odbywa się za pomocą wlewów grawitacyjnych lub za pomocą pompy w ilości 10 ml/godzinę, stopniowo zwiększaną w ciągu 5-7 dni. Nie zaleca się podaży diet przemysłowych w bolusach z powodu ryzyka wystąpienia biegunki, dolegliwości bólowych i wzdęć [6].

Rodzaj diety

Dieta przemysłowa

Dietami przemysłowymi nazywamy specjalne gotowe preparaty żywieniowe stosowane podczas leczenia żywieniowego, które mogą być podawane doustnie lub przez zgłębnik. Wyróżniamy preparaty standardowe (przypominające składem zwykłą dietę doustną) lub
specjalne, które są przygotowywane pod daną jednostkę chorobową i tolerancję pokarmową pacjenta. Podaż diet przemysłowych może odbywać się drogą doustną i poprzez zgłębniki nosowo-żołądkowe lub nosowo-jelitowe. Warunkiem podaży drogą doustną tych preparatów jest prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego i właściwy odruch połykania. W sytuacji, gdy chory ma zaburzenia połykania, jest w okresie pooperacyjnym, ma zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego, a czas leczenia żywieniowego nie przekracza 30 dni, należy rozważyć podaż diety przemysłowej przez zgłębnik. Do tego rodzaju podaży należy używać płynnych i kompletnych diet przemysłowych przeznaczonych do żywienia dojelitowego. Preparat dostaje się do przewodu pokarmowego dzięki specjalnym pompom perystaltycznym lub przy użyciu wlewu grawitacyjnego. Rozpoczęcie podania diety przemysłowej powinno zaczynać się od wlewu małych objętości np. 10 ml co godzinę i stopniowego przyśpieszania podaży preparatu do osiągnięcia dawki docelowej. Stosuje się również podawanie preparatu w porcjach tzw. bolusach o objętości 200-300 ml, ale jedynie przy zgłębnikach do światła żołądka [6]. Sprzęt do zywienia dojelitowego może stanowić środowisko do rozwoju bakterii, dlatego powinien być regularnie czyszczony i konserwowany [5]. Ponadto zaleca się przepłukiwanie sondy przed i po użyciu 30-50 ml 0,9% NaCl/5% roztworem glukozy, kontrolowanie położenia zgłębnika, higieny miejsca przyklejenia plastra mocującego sondę i obserwację pacjenta [1].

Dieta kuchenna

Dieta kuchenna to inaczej zmiksowane i rozcieńczone posiłki podawane przez zgłębnik. Jest to najczęściej zmiksowana papkowata zupa, którą dodatkowo wzbogaca się w miarę potrzeby w preparaty białkowe czy błonnik. Warto pamiętać, że dieta kuchenna nawet najlepiej przygotowana, ma bardzo niepewny skład, może zawierać składniki nietolerowane przez chorego (gluten, kazeina, laktoza), a jej przygotowanie jest bardzo pracochłonne. U chorych leżących ciężko jest dobrać właściwą dietę kuchenną, tak aby utrzymać prawidłowy stan odżywienia [7]. Żywienie za pomocą diet kuchennych jest nie tylko trudniejsze i narażone na więcej błędów, ale również nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).

Główne korzyści żywienia dojelitowego dla pacjentów

Żywienie dojelitowe jest najbardziej fizjologiczną formą żywienia, co wpływa pozytywnie na motorykę, ukrwienie oraz ciągłość przewodu pokarmowego, co potencjalnie chroni przed translokacją bakteryjną. Ponadto usprawnia trawienie pokarmów poprzez produkcję enzymów trawiennych i pobudzenie wzrostu enterocytów. Żywienie enteralne ma szerokie zastosowanie w leczeniu pacjentów. Dostępność różnorodnych diet przemysłowych umożliwia odpowiednią podaż składników odżywczych i mineralnych, co daje szansę na szybsze wyzdrowienie, zachowanie bariery immunologicznej, poprawę stanu odżywienia i zmniejsza ryzyko powikłań [4].
Żywienie dojelitowe ma zastosowanie w leczeniu niedożywienia, w okresie okołooperacyjnym, po udarach, przy odleżynach, w chorobie nowotworowej, kacheksji, urazach, chorobach zapalnych jelit, chorych nieprzytomnych i jednocześnie może być stosowane w szpitalu, zakładach opieki długoterminowej i w domu pacjenta. Wykazano, że wdrożenie żywienia dojelitowego zmniejsza powikłania poinfekcyjne po zabiegach chirurgicznych, skraca czas hospitalizacji oraz przyczynia się do wzrostu masy ciała u osób niedożywionych [4].

Zagrożenia i przeciwwskazania do żywienia dojelitowego

Żywienie drogą przewodu pokarmowego powinno być pierwszą opcją terapeutyczną, jednak istnieją czynniki wykluczające stosowanie żywienia enteralnego, takie jak [5,6]:

  • Nieprawidłowe funkcjonowanie jelit lub ciężki stan zapalny jelit
  • Całkowita niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego np. z powodu ulokowanego guza
  • Porażenna niedrożność pooperacyjna
  • Przetoka jelitowa z dużym wyciekiem
  • Ciężki wstrząs
  • Nieustającą biegunką
  • Niedokrwieniem jelit

Żywienie doustne dietami przemysłowymi i przez zgłębnik nosowo-żołądkowy jest przeciwwskazane u chorych z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego [5].

Powikłania żywienia dojelitowego

Niewłaściwa opieka nad zgłębnikiem i niewłaściwa podaż diet przemysłowych może skutkować rozwojem infekcji bakteryjnej, zachłystowym zapaleniem płuc lub zatkaniem sondy [6]. Nie u wszystkich pacjentów możliwe jest założenia PEGa, pomimo jego wszechstronnego zastosowania. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wyłonienia przetoki jest m.in. ciężka koagulopatia, zapalenie otrzewnej i zaawansowane wodobrzusze [5]. Pomimo wielu zalet żywienia dojelitowego, odnotowuje się działania niepożądane u chorych. Do najczęstszych objawów należą biegunka, wzdęcie, nudności, które zazwyczaj wiążą się z niewłaściwym składem preparatu do żywienia dojelitowego, jego osmolalnością lub zbyt szybką podażą do światła przewodu pokarmowego. Zwolnienie tempa podaży diety zazwyczaj przyczynia się do ustania objawów [4]. Podczas stosowania żywienia dojelitowego przez zgłębnik lub przetokę mogą zdarzyć się powikłania techniczne (migracja, zapętlenie i wypadnięcie cewnika), mechaniczne (odleżyny śluzówki przewodu pokarmowego, krwawienie lub perforację) lub septyczne (infekcje, zachłyśnięcie się treścią pokarmową, zakażenie otrzewnej) [4].

Piśmiennictwo:
1. Standardy Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego, P olskie Towarzystwo
Żywienia Pozajelitowgo, Dojelitowego i Metabolizmu, Scientifica,
Kraków 2014
2. Ostrowka J, Niedozywienie szpitalne. Metody oceny stanu odżywienia,
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 2, 54–61
3. Kłęk S., i wsp, Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i
Pozajelitowego
w Onkologii — część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego
(żywienie dojelitowe), Onkol. Prak. Klin. 2013; 9, 6: 209–215
4. Jarosz M., Praktyczny Podręcznik Dietetyki, Instytut Żywności i
Żywienia 2010
5. Sobotka L., Podstawy Żywienia Klinicznego, Scientifica, Kraków 2015
6. Kłęk S. i wsp, Żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie
dojelitowe), NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 5: 436–442
7. Bazaliński D, Barańska B., Opieka nad pacjentem z gastrostomią odżywczą, Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 22-31