Fysfagia

Żywienie w okresie pooperacyjnym – istotne wskazówki Dowiedz się

Prawidłowy stan odżywienia pacjenta ma wpływ zarówno na przygotowanie do operacji jak i na czas rekonwalescencji po zabiegu. Leczenie żywieniowe, stan odżywienia i właściwe przygotowanie pacjenta w chirurgii może zmniejszyć ryzyko powikłań, zmniejszyć śmiertelność i przyśpieszyć powrót do zdrowia.

Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej

Zalecenia opieki nad pacjentem są ujęte w stosowanym na całym świecie protokole ERAS. Jego celem jest zmiana formuły opieki okołooperacyjnej by możliwe było zminimalizowanie stresu metabolicznego wywołanego urazem, jakim jest zabieg operacyjny i poprawa wyników leczenia [1]. Zastosowanie protokołu ERAS przynosi wymierne korzyści w postaci:[1,2]

Skrócenia czasu trwania hospitalizacji
Poprawy procesu gojenia ran
Obniżenia kosztów opieki zdrowotnej
Redukcji stresu metabolicznego wywołanego urazem (operacją)
Zmniejszenia pooperacyjnej insulinooporności i obrzęku tkanek
Przyspieszenia procesu rehabilitacji
Zwiększenia szansy przeżycia

Protokół ERAS składa się z 24 etapów, z czego 6 składowych wskazuje interwencję żywieniową jako istotną część opieki okołooperacyjnej.

Operacja – jak się dobrze przygotować

Przygotowanie żywieniowe pacjenta powinno rozpocząć się na kilka tygodni przed operacją. Gotowość pacjenta, jego zadowolenie i ogólne odczucia z zakresu pobytu w szpitalu można znacznie poprawić dzięki przekazaniu szczegółowych i ukierunkowanych na pacjenta informacji m.in. z zakresu żywienia. Oczekiwanie na zabieg operacyjny to też czas na optymalne przygotowanie chorego, co ma na celu odpowiednio wczesną identyfikację potencjalnych zagrożeń, które mogą się pojawić w okresie okołooperacyjnym. W okresie przedoperacyjnym dążymy do optymalizacji leczenia chorób i zaburzeń, takich jak niedożywienie. Ryzyko powikłań jest zwiększone u pacjentów z niezamierzoną utratą masy ciała o 5–10% lub więcej, a pacjenci o wyższym ryzyku żywieniowym odnoszą korzyści z przedoperacyjnego leczenia żywieniowego. Ważne jest też przygotowanie tuż przed zabiegiem. Badania wykazały, że podaż napoju węglowodanowego np. PreOp może wpłynąć na zmniejszenie pooperacyjnej insulinooporności, zmniejszenie rozpadu białek ustrojowych, lepsze utrzymanie

beztłuszczowej masy ciała i siły mięśni, lepszą kontrolę glikemii, poprawę ogólnego samopoczucia pacjenta przed zabiegiem [2].

Dieta w zależności od typu operacji

Przygotowanie pacjenta zależy od umiejscowienia zabiegu. Operacje pochwowe, cięcie cesarskie, zabiegi z dostępu pozaotrzewnowego oraz przebiegające z otwarciem jamy brzusznej, a zwłaszcza jelit wymagają bardziej skrupulatnego przygotowania przewodu pokarmowego niż inne zabiegi. W okresie okołooperacyjnym głodzenie chorego uważane jest za szkodliwe, również w przypadku pacjentów z operacjami przewodu pokarmowego. Pacjenci niedożywieni lub objęci ryzykiem niedożywienia wymagają niezwłocznie interwencji żywieniowej. Leczenie żywieniowe należy włączyć pacjentom niedożywionym oraz takim, którzy nie będą mogli przyjmować pokarmu doustnie lub takim, których żywienie standardowe nie pokryje minimum 60% zapotrzebowania kalorycznego. Żywienie przedoperacyjne powinno trwać nie dłużej niż 10 dni [3].

Dieta po operacji – główne składniki odżywcze

Dieta po operacji powinna być dobrana indywidualnie do pacjenta i uwzględniać takie czynniki, jak stan kliniczny chorego, stan odżywienia pacjenta, wiek, charakterystykę operacji oraz ryzyko niedożywienia. Niedostateczne odżywienie pacjenta często jest wskazaniem do przesunięcia terminu zabiegu chirurgicznego z powodu zwiększonego ryzyka powikłań i wydłużonego okresu rekonwalescencji chorego. Ingerencja chirurgiczna wiąże się między innymi z przerwaniem ciągłości tkanek, zwiększeniu stresu organizmu i doprowadzeniu do stanu katabolizmu. Zgodnie z wytycznymi ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) należy wprowadzić u pacjentów pooperacyjnych żywienie doustne jak najszybciej jak to jest możliwe [4]. Do najważniejszych składników żywienia po operacji możemy zaliczyć między innymi pełnowartościowe białko, które ma funkcje budulcowe i regulatorowe. Zalecana ilość białka w diecie chorego po operacji to 1,5 kg/mc [5].

Badania wykazały, że podaż napoju węglowodanowego może wpłynąć na zmniejszenie pooperacyjnej insulinooporności, zmniejszenie rozpadu białek ustrojowych, lepsze utrzymanie beztłuszczowej masy ciała i siły mięśni, lepszą kontrolę glikemii, poprawę ogólnego samopoczucia pacjenta przed zabiegiem [6].

W okresie pooperacyjnym, zwłaszcza przy zabiegach ginekologicznych oraz w jamie brzusznej, rekomenduje się dietę lekkostrawną. Stosowanie takich technik, jak gotowanie, duszenie, przecieranie oraz pieczenie w rękawie ułatwi trawienie w przewodzie pokarmowym. W okresie rekonwalescencji warto wykluczyć z diety produkty wzdymające, takie jak nasiona roślin strączkowych, warzywa kapustne, cebulowe, ponieważ powstające wzdęcia mogą powodować bolesny dyskomfort. Zawartość błonnika w posiłkach również początkowo powinna być ograniczona, dlatego w diecie powinny być obecne drobne kasze, biały ryż, ziemniaki czy pieczywo z mąki oczyszczonej [4]. Na szczególną uwagę zasługują czynniki immunomodulujące zawarte w pokarmach, takie jak glutamina, arginina, kwasy nukleotydowe, kwasy omega 3, które podejrzewa się, że mogą mieć pozytywny wpływ na układ odpornościowy, podobnie jak antyoksydanty [5].

Podanie pierwszego posiłku po operacji – wyzwania

Protokół ERAS ma na celu między innymi zminimalizowanie powikłań pooperacyjnych i przyśpieszenie rekonwalescencji pacjenta, dlatego jednymi z ważniejszych zasad jest skrócenie czasu przyjmowania posiłków i płynów przed operacją, jak i skłanianie się do najszybszego podawania składników odżywczych drogą doustną. Przy niektórych operacjach w tej samej dobie pacjent może przyjmować płyny, a pod koniec dnia już spożyć lekkostrawną kolację. Nie dotyczy to jednak pacjentów np. po rozległych zabiegach na jamie brzusznej, resekcjach czy poważniejszych operacjach ginekologicznych. We wczesnym wprowadzeniu doustnego przyjmowania płynów i jedzenia mogą przeszkodzić występujące nudności, wymioty czy osłabienie towarzyszące po wybudzeniu. Jednym z czynników jest właściwa profilaktyka pooperacyjnych nudności PONV (Postoperative Nausea and Vomiting) do których należą przede wszystkim skrócenie okresu głodzenia i szybsza rehabilitacja ruchowa po zabiegu [6]. Dobrym rozwiązaniem jest podanie wysokowęglowodanowego napoju przed zabiegiem operacyjnym [6]. Po wprowadzeniu pierwszych posiłków często brak apetytu i osłabienie nie mijają od razu, dlatego warto do diety chorego wprowadzić pełnowartościowe i wysokoenergetyczne posiłki wpisujące się w charakterystykę diety lekkostrawnej i normotłuszczowej. Jedzenie częściej mniejszych posiłków 5-6 razy dziennie zmniejsza uczucie dyskomfortu i może osłabić nudności [7].

Podawanie płynów po operacji

Zgodnie z protokołem ERAS zaleca się podawanie płynów już w pierwszej dobie po operacji [6]. Najlepiej podawać choremu wodę niegazowaną, rozcieńczone kompoty i bardzo słabe napary. Płyny należy wprowadzać powoli, małymi łykami. Warto zacząć od napojów w temperaturze ciała, ewentualnie lekko schłodzonych. Należy wystrzegać się intensywnych herbat, napojów gazowanych, napojów z kofeiną i gorących naparów [7].

Rodzaje diet stosowanych u pacjentów po operacji

Pomimo zaleceń wprowadzenia już w pierwszej dobie posiłków po niektórych operacjach, są przypadki, gdzie żywienie należy wprowadzić etapami. W zależności od stanu pacjenta po operacji tempo przyjmowania pokarmów może być różne. Początkowo chory po zabiegu dostaje płyny w małej ilości, a następnie dieta rozszerzana jest o produkty półpłynne i stałe. W przypadku, gdy u pacjenta występują nudności, mdłości lub biegunka stosuje się dietę płynną. Dieta ta jest jedynie żywieniem przejściowym, ponieważ nie dostarcza wszystkich składników odżywczych i nie pokrywa zapotrzebowania chorego na energię [8].

Dieta płynna i dieta płynna wzmocniona W diecie płynnej możemy podawać przegotowaną wodę, wody mineralne niegazowane, rozcieńczone kompoty, rozwodnione soki, słaby napar z herbaty z ewentualnie niewielkim dodatkiem cukru lub cytryny. Płyny należy podawać często, w małych ilościach. Długotrwałe stosowanie takiego żywienia prowadzi do rozwoju niedożywienia, dlatego jeżeli objawy nie ustępują należy wprowadzić dietę płynną wzmocnioną. Ten rodzaj żywienia w odróżnieniu od poprzedniego, pokrywa zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze organizmu. Dietę płynną wzmocnioną stosuje się u pacjentów, którzy mają trudności z przełykaniem, podrażnioną jamę ustną lub przełyk i w każdym innym wypadku, gdy chcemy ograniczyć drażnienie przewodu pokarmowego i jamy ustnej. Oprócz charakterystycznej płynnej konsystencji ogranicza się podaż błonnika, substancji pobudzających wydzielanie żołądkowe, składników ciężkostrawnych i ostrych przypraw. Właściwie podana dieta

płynna wzmocniona ma temperaturę ciała, jest dokładnie zmiksowana, przetarta i następnie rozcieńczona do odpowiedniej konsystencji [7].

Dieta papkowata

Alternatywą dla wyżej wymienionej diety może być dieta papkowata. Podobnie jak dieta wzmocniona pokrywa ona całkowicie zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze, ale różni się bogatszą konsystencją. Stosowana jest w po operacjach jamy ustnej, przełyku oraz w każdym innym przypadku, gdzie występują problemy z gryzieniem np. u osób ze słabym stanem uzębienia[8].

Dieta lekkostrawna

Dieta papkowata jest modyfikacją diety lekkostrawnej przygotowanej w taki sposób, by nie wymagała ona od pacjenta gryzienia. Techniki, które stosuje się w przygotowaniu tego sposobu żywienia to moczenie pieczywa pozbawionego skórki, przecieranie, miksowanie i staranne gotowanie produktów. U osób niedożywionych bądź obarczonych ryzykiem niedożywienia podczas miksowania dania dodaje się słodką śmietankę, żółtko czy roztopione masło w celu wzbogacenia wartości energetycznej potrawy. Po większości operacji przewodu pokarmowego i operacjach w obrębie jamy brzusznej zaleca się dietę łatwostrawną. Jest to dieta oparta na technikach kulinarnych takich jak gotowanie, gotowanie na parze, duszenie, pieczenie w rękawie, przecieranie i miksowanie. Eliminuje się potrawy ciężkostrawne, smażone, wysokobłonnikowe, ostro przyprawione i wzdymające. Początkowe wprowadzenie diety lekkostrawnej często wymaga ograniczenia również surowych warzyw i owoców, a następnie wprowadzenia po kilku dniach delikatnych produktów, jak sałata masłowa, pomidor dojrzały, cykoria, marchew, przetarte jabłka, owoce jagodowe, brzoskwinie i banany. Znacząca jest częstotliwość posiłków i ich wielkość. Zaleca się spożycie 5 posiłków mniejszych w ciągu dnia, w równomiernych odstępach czasowych. Dieta ta znajdzie zastosowanie np. u osób ze stanem zapalnym błony śluzowej żołądka, zespole jelita drażliwego, przewlekłą biegunką, gorączkach, okresach rekonwalescencji czy żywieniu pacjentów w zaawansowanym wieku. Do potraw lekkostrawnych możemy zaliczyć zupy (pomidorowa, jarzynowa, krupnik jaglany, ziemniaczana), gulasze drobiowo-warzywne, duszony drób w delikatnym sosie, pieczona ryba w folii, kopytka w niskotłuszczowym sosie, potrawy z gotowanymi ziemniakami czy słodkie budynie, kisiele i galaretki[7].

Przejście na dietę tradycyjną

Podczas okresu rekonwalescencji produkty z diety tradycyjnej należy wprowadzać pojedynczo i powoli oraz oceniać reakcję organizmu. W okresie pooperacyjnym w obrębie zabiegów obejmujących wątrobę, woreczek żółciowy oraz trzustkę w diecie lekkostrawnej zaleca się ograniczenie tłuszczu [7]. Piśmiennictwo:

1. Kłęk S. et al., Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Historia i motywy powstania protokołu ERAS, który zmienił opiekę okołooperacyjną. Med. Prakt.-Chir., 2014, 3.
2. Gustafsson U. et al., Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery, 2019, 43.3: 659-695
3. Sobocki J, Leczenie żywieniowe w oddziale chirurgii, Post N Med 2016; XXIX(3): 187-189
4. Weimann et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery, Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650
5. Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, Via Medica 2015
6. Carol Rees Parrish, M.S., R.D., Enhanced Recovery After Surgery: If You Are Not Implementing it, Why Not? PRACTICAL GASTROENTEROLOGY • APRIL 2016
7. Jarosz M, Praktyczny podręcznik dietetyki,wyd Instytut Żywności i Żywienia
8. Dietetyka, Włodarek D, Format-AB, Warszawa 2005

Frazy do pogrubienia w tekście: dieta po operacji, dieta lekkostrawna po operacji, dieta płynna, dieta łatwostrawna, potrawy lekkostrawne po operacji